Anlage zum Rundschreiben des Senators für Finanzen Nr. 07/2021

Antrag auf Gewährung eines Vorschusses nach der Richtlinie über die Gewährung eines Vorschusses zum Erwerb eines Fahrrades für Bedienstete des Landes und der Stadtgemeinde Bremen (BremFahrradvorschuss-RL) vom 4. Mai 2021 (Amtsblatt
2021, Nr. 90, Seite 379)

Angaben zur Person

Name, Vorname:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Geboren am:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Private Anschrift:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Personal-Nummer:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Dienststelle:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Dienstliche Telefonnr.:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Dienstliche E-Mail:	Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Angaben zum Beschäftigungsverhältnis

☐ Beamt:in	☐ Richter:in	☐ Anwärter:in

☐ Arbeitnehmer:in	☐ in der Ausbildung	☐ in der Probezeit (Tarifbeschäftigte)

☐ Vollzeit

☐ Teilzeit mit Wochen-Stunden.

Besoldungsgruppe: oder

Entgeltgruppe:

☐ TV-L	☐ TVöD

Angaben zum Fahrrad

☐ Tourenrad	☐ Stadtrad (Citybike)	☐ Mountainbike	☐Rennrad

☐ Liegerad	☐ Lastenrad	☐ Elektrischer Antrieb

☐ Dreirad

Kaufpreis des Fahrrades: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. €

Der Kaufpreis ist/war fällig am: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Angaben zur Vorschusshöhe

Ich beantrage den Vorschuss in Höhe von: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. €

Zahl der gewünschten Monatsraten1: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Höhe des gewünschten monatlichen Rückzahlungsbetrages1: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Die Rechnung
☐ liegt bei!
☐ wird innerhalb von zwei Monaten nach Antragsbewilligung nachgereicht!

Die zweckentsprechende Verwendung des Vorschusses wird von mir nachgewiesen durch:

☐ Rechnung des gewerblichen Fahrradgeschäftes oder

☐ Bestätigung der Verkäuferin/des Verkäufers -als rechtmäßige/r Eigentümer:in- über den Erwerb des Fahrrades gegen Bezahlung.

Der Nachweis ist innerhalb zwei Monaten nach Antragsstellung vorzulegen!

Angaben zur Bankverbindung

☐ Der Vorschuss soll auf das Ihnen bekannte Gehalts-/Bezügekonto überwiesen werden.

☐ Der Vorschuss soll überwiesen werden auf mein Konto bei der:

IBAN:

BIC:

Weitere Erklärungen

Das erworbene Fahrrad wird von mir genutzt.

Der Kaufpreis ist in der o.a. Höhe entrichtet worden bzw. habe ich zur Fälligkeit zu entrichten.

Ich erkläre, dass ich keine weiteren Vorschüsse für die hier geltend gemachten Aufwendungen erhalten oder beantragt habe oder beantragen werde.

Vorschüsse nach Nummer 3.4 BremFahrradvorschuss-RL bestehen nicht.

Es liegen weder Pfändungen und/oder eine Überschuldung vor, die eine Rückzahlung des Vorschusses gefährden könnten (Nummer 2.1 BremFahrradvorschuss-RL).

Ich versichere, alle Angaben wahrheitsgemäß, richtig und vollständig gemacht zu haben.

Mir ist bekannt, dass unrichtige Angaben dazu führen können, dass der Vorschuss widerrufen wird.

Ich verpflichte mich, Leistungen Dritter, die ich zum erworbenen Fahrrad erhalte (z.B. Versicherungsleistungen nach Diebstahl), anzuzeigen und bei Beendigung meines Dienst-, Arbeits- oder Ausbildungsverhältnisses den Vorschuss in Höhe des noch nicht getilgten Betrages in einer Summe zurückzuzahlen.

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Datum	Unterschrift

Von der Personalstelle auszufüllen:

An Wählen Sie ein Element aus.

Sachbearbeiter:in-Nummer: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Ich bitte um entsprechende Umsetzung des genehmigten Antrages!
Die/der Antragssteller:in befindet sich während des geplanten Tilgungszeitraumes in einem aktiven Beschäftigungsverhältnis.

Es sind zu buchen:

Vorschuss bei Haushaltsstelle (Kapitel/Titel-Prüfziffer): Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben..

Rückzahlung des Vorschusses bei Haushaltsstelle (Kapitel/Titel-Prüfziffer): Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben..

☐ Falls eine Rücksendung gewünscht, Kästchen markieren und Antrag 2-fach senden!

Klicken oder tippen Sie, um ein Datum einzugeben.

Datum	Unterschrift

Dienststelle: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Organisationskennzeichen: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Zurück an die Personalstelle (wenn das Kästchen entsprechend markiert ist).

Klicken oder tippen Sie, um ein Datum einzugeben., Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Datum, Org.-Zeichen	Unterschrift

Die Vorschusshöhe ermittelt sich aus der Anzahl der gewünschten Rückzahlungsraten (maximal 36 Monatsraten) multipliziert mit dem gewünschten monatlichen Rückzahlungsbetrag (mindestens 25 € monatlich). Die maximale Vorschusshöhe beträgt 2.600 € nach Nummer 3.2 i.V.m. 3.5 BremFahrradvorschuss-RL.